レンタルのお申込み誠にありがとうございます ※ご記入いただいた個人情報は、当社にて厳重に管理し運営以外の目的では使用いたしません。 また、ご本人様確認のため、免許証、または、健康保険証のコピーをお願いすることもございます。※以下の機種に限らせていただきます。また、機種によってはご希望に沿えないこともありますので、ご承知の程よろしくお願いいたします。【注意事項】*1ヶ月前までに書面又は文章にて通知が無ければ、ご契約は、自動更新となります。*設置・運搬料(送料)は別途負担となります。*中途解約は、富士のチカラと富士のチカラSmartCubeは、出来ませんので、ご了承願います。他の機器は、使用期間に該当するレンタル料金で再計算し、ご請求させていただきます。*弊社指定の専用水を必ずご使用下さい。 下記必要事項にご記入の上、「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。※の付いたものは入力必須となります。【参照】 富士のチカラ ・お試し1ヵ月(22,000円/月)・6ヵ月(39,600円/月)・1年(34,100円/月)富士のチカラ Smart Cube ・1年(11,000/月)・2年(8,800円/月)HycellvatorET100 ・1ヶ月(85,800円/月)・3ヶ月(80,300円/月)・6ヶ月(69,300円/月)・12ヶ月(58,300円/月)HycellvatorPF72 ・1ヶ月(63,250円/月)・3ヶ月(57,750円/月)・6ヶ月(52,250円/月)・12ヶ月(46,750円/月) 商品 お選びください 富士のチカラ お試し1カ月 富士のチカラ 1年 富士のチカラ Smart Cube 1年 富士のチカラ Smart Cube 2年 HycellvatorET100 1ヶ月 HycellvatorET100 3ヶ月 HycellvatorET100 6ヶ月 HycellvatorET100 12ヶ月 HycellvatorPF72 1ヶ月 HycellvatorPF72 3ヶ月 HycellvatorPF72 6ヶ月 HycellvatorPF72 12ヶ月 , 名前※ メールアドレス※ ※半角英数字 メールアドレス (確認用)※ ※確認用 郵便番号※ – ※半角英数字 住所※ ご連絡先※ 自宅 会社 携帯 ご職業※ 性別 男 女 生年月日 支払方法 現金 振込 自動口座振替 メールリンク決済 その他 備考※ ※は必須項目です