レンタルのお申込み誠にありがとうございます

※ご記入いただいた個人情報は、当社にて厳重に管理し運営以外の目的では使用いたしません。 また、ご本人様確認のため、免許証、または、健康保険証のコピーをお願いすることもございます。
※以下の機種に限らせていただきます。また、機種によってはご希望に沿えないこともありますので、ご承知の程よろしくお願いいたします。

【注意事項】
＊1ヶ月前までに書面又は文章にて通知が無ければ、ご契約は、自動更新となります。
＊設置・運搬料（送料）は別途負担となります。
＊中途解約の場合は、使用期間に該当するレンタル料金にて再計算し、ご請求させていただきます。
＊弊社指定の専用水を必ずご使用下さい。

下記必要事項にご記入の上、「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。
※の付いたものは入力必須となります。

【参照】

富士のチカラ　　  　・1ヶ月（50,600円/月）・3ヶ月（45,100円/月）・6ヶ月（39,600円/月） HycellvatorET100　・1ヶ月（85,800円/月）・3ヶ月（80,300円/月）・6ヶ月（69,300円/月）・12ヶ月（58,300円/月）

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