レンタルのお申込み誠にありがとうございます

※ご記入いただいた個人情報は、当社にて厳重に管理し運営以外の目的では使用いたしません。 また、ご本人様確認のため、免許証、または、健康保険証のコピーをお願いすることもございます。
※以下の機種に限らせていただきます。また、機種によってはご希望に沿えないこともありますので、ご承知の程よろしくお願いいたします。

【注意事項】
*1ヶ月前までに書面又は文章にて通知が無ければ、ご契約は、自動更新となります。
*設置・運搬料(送料)は別途負担となります。
*中途解約の場合は、使用期間に該当するレンタル料金にて再計算し、ご請求させていただきます。
*弊社指定の専用水を必ずご使用下さい。

下記必要事項にご記入の上、「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。
※の付いたものは入力必須となります。

【参照】

富士のチカラ       ・1ヶ月(50,600円/月)・3ヶ月(45,100円/月)・6ヶ月(39,600円/月)
富士のチカラ Smart Cube ・1ヶ月(12,000円/月)
HycellvatorET100    ・1ヶ月(85,800円/月)・3ヶ月(80,300円/月)・6ヶ月(69,300円/月)・12ヶ月(58,300円/月)

商品
名前
メールアドレス ※半角英数字
メールアドレス
(確認用)
※確認用
郵便番号 -  ※半角英数字
住所
ご連絡先
ご職業
性別
生年月日
支払方法
備考

 は必須項目です

PAGE TOP